重视特发性黄斑裂孔的临床研究

作者:乐投体育国际米兰官方合作     |    时间:2020-08-09     |    浏览:114

【摘要】特发性黄斑裂孔(IMH)是中老年人群的常见病。近年来,乐投体育国际米兰官方合作随着相干光断层扫描等影像学技术和玻璃体手术技术的普及,业内对该病的临床认识和治疗方法也不断丰富,手术后裂孔的闭合率也明显提高。然而,该病在临床方面还存在许多问题尚未明确。例如全身因素在IMH发病中的作用、性别因素如何影响IMH的临床表现、3期和4期IMH的本质区别、传统的内界膜剥除联合消毒空气填充手术预后的影响因素;相对于对解剖预后的重视程度,目前对该病所致的视物变形、手术区的视网膜敏感度、视觉相关生活质量的评价等除视力以外功能预后的研究;微切口手术条件下视网膜医源性裂孔的发生情况;近年来内界膜瓣技术的兴起,引出了新技术的解剖预后与功能预后是否俱佳的新话题,等等。笔者就IMH的上述相关问题进行评述。

PayattentiontoclinicalresearchesofidiopathicmacularholesYanping1,LiuWu2.1Doctor′sdegree2017,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China;2BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingOphthalmologyandVisualSciencesKeyLaboratory,Beijing100730,China

【Abstract】Idiopathicmacularhole(IMH)isacommoneyediseaseofmiddle-agedandelderlypeople.Withthepopularizationofimagingtechnologieslikeopticalcoherencetomographyandvitreoussurgerytechnology,people′sperceptionandtreatmentmethodsofthisdiseasearealsoconstantlyenriched,andthesurgicalclosurerateoftheholeisalsosignificantlyimproved.However,therearestillmanyproblemstobeclarifiedintheclinicalaspectofthisdisease.Forexample,theroleofsystemicfactorsinthepathogenesisofmacularholeisunknown.Howdogender-relatedfactorsaffecttheclinicalmanifestationsofmacularholeWhataretheessentialdifferencesbetweenstage3andstage4holesWhataretheprognosticfactorsoftraditionalinternallimitingmembranepeelingandairfillingsurgeryInaddition,incontrasttotheemphasisontheanatomicaloutcomes,theresearchonthefunctionalprognosisofthediseaseotherthanvisionisstillinsufficient,suchasmetamorphopsia,retinalsensitivityintheoperationarea,evaluationofvisualrelatedqualityoflife,etc.Moreover,theoccurrenceofiatrogenicretinalbreaksundertheconditionofmicro-incisionsurgeryisalsooneoftheconcernsinregardofsurgicalprognosis.Finally,inrecentyears,thedevelopmentofinternallimitingmembraneflaptechnologyleadstoanewtopicwhetherboththeanatomicalandfunctionalprognosisofthistechnologyaresatisfactory.Therefore,theaboveissuesofIMHarereviewedandcommented.

IMH多发于60岁以上人群,男性与女性患病率之比约为1∶3[3,8]。此种差异原因尚不清楚,目前认为可能与两性之间显著不同的雌激素水平相关。早前的病例对照研究曾发现,IMH患者的血清雌激素水平、玻璃体雌二醇水平均显著高于对照组,由此部分学者认为,较高的雌激素水平很可能与IMH的发病密切相关[9-10]。但是,亦有较大规模的队列研究发现,通过Logistic回归分析,在女性研究对象中,替代治疗的雌激素疗法与黄斑裂孔发生的风险呈负相关关系[11];Chung等[12]对3例IMH患者行玻璃体切除术联合雌激素拮抗剂治疗后,发现对侧健眼在不同时间间隔之后均发生了黄斑裂孔。因此,推测较高的雌激素水平亦可能为黄斑裂孔发生的保护性因素。

2期IMH患者多存在黄斑中心凹区玻璃体黄斑牵拉,且直径不足400靘,除手术治疗外,部分病例可随诊观察,必要时干预。此期裂孔经玻璃体切除手术治疗后,视力预后优于随诊观察者,且可有效避免裂孔进展为3期或4期后的视力下降。因此,目前2期IMH多采用手术治疗[16-17]。有学者认为,4期IMH的预后可能不及3期IMH[18-19]。笔者团队根据1995年Gass分期标准纳入3期和4期IMH患者315例进行对比研究后发现,患者的年龄、性别、病程、术前视力、裂孔的最小直径、裂孔的底径及裂孔的高度等形态参数均无显著差异。经玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗后,一次手术的裂孔闭合率和末次随访的最佳矫正视力亦无显著差异[20]。换言之,对于3期和4期的IMH,分期这一因素并不影响其临床表现及手术预后。这可能是由于在该分期下,裂孔直径不足400靘者已不列为3期IMH,4期IMH中又鲜有直径不足400靘者,两者孔径大小不存在显著区别,且两者黄斑中心凹区的玻璃体均已与视网膜神经上皮完全分离,玻璃体牵拉不再对裂孔的进展产生影响。因此,其术前表现无显著差异,经相似的手术处理之后,手术效果亦相近。

1.裂孔的闭合率:IMH经微切口标准三通道行睫状体平坦部玻璃体切除联合内界膜剥除及惰性气体填充术后,一次手术裂孔的闭合率可达91%~98%[16]。近年来,消毒空气填充被应用于IMH的手术中,其一次手术裂孔的闭合率可达90%[24-27]。在裂孔直径不足600靘相对较小的IMH中,空气填充与惰性气体填充一次手术裂孔的闭合率未见显著差异[28-29]。笔者团队分析IMH直径400靘大孔径300例患者的资料发现,黄斑裂孔的最小直径是一次手术裂孔闭合与否的唯一显著相关因素。见图1A~1C。对于直径650靘以下的大IMH,两种气体填充裂孔的闭合率相当,而对于直径650靘以上者,消毒空气填充的裂孔闭合率仅为71.2%,而惰性气体填充的闭合率为93.5%。消毒空气填充治疗一次手术裂孔的闭合率在总体上低于惰性气体填充,主要表现在对裂孔直径大于650靘大IMH的治疗上[30]。

2.黄斑中心凹微结构恢复的情况:IMH的术后视力,取决于光感受器细胞结构和功能恢复的状况。相干光断层扫描可反映黄斑区感光细胞的结构,包括外界膜(externallimitingmembrane,ELM)、椭圆体带(ellipsoidzone,EZ)及嵌合体区等层次。见图2A~2C。Kitao等[31]报道,IMH经玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗后,其愈合过程大致为胶质增生、外界膜完整性逐步恢复、胶质成分逐步消失、EZ及嵌合体区完整性逐步恢复。术后3个月时,约有60%~80%的IMH术眼的ELM可完整恢复,约有15%~30%术眼的EZ可完整恢复;术后12个月时,ELM恢复完整的IMH术眼约占80%~90%,EZ恢复完整者约占50%~80%[32-33]。ELM完整性的恢复是EZ完整性恢复的前提,其恢复与否可能与IMH的最小直径、底径以及病程等因素有关[32-36]。术后早期ELM的完整性,有可能对术后长期的视力恢复水平有一定预测价值[33]。多数学者认为,术后视力与ELM及EZ的完整性密切相关,但亦有研究结果显示,术后视力与EZ完整性无相关关系[37]。除了不同研究可能对ELM及EZ完整性的定义及测量方法不同外,此现象或许为ELM及EZ的完整性尚不足以代表光感受器细胞的存活、排列及功能状态所致[38]。

3.血流改变的情况:近年来,相干光断层扫描血管成像技术被广泛应用于黄斑区视网膜和脉络膜血流的研究中。Kim等[39]研究发现,与对侧健眼相比,IMH术后裂孔闭合眼浅层及深层视网膜毛细血管网中心凹无血管区面积(fovealavascularzone,FAZ)的大小无显著差异,而旁中心凹血管密度(尤其在深层视网膜毛细血管网中)较低。Cho等[40]的研究则发现,患眼经手术治疗裂孔闭合后,深层毛细血管网的FAZ仍显著小于对侧健眼。由此可知,IMH的存在可能会降低黄斑中心凹区视网膜的血流,手术治疗使裂孔闭合后,血流可部分恢复。Kim等[39]的研究显示,术后6个月时,深层及浅层视网膜毛细血管网的FAZ均与此时术后视力具有显著的相关性。因此,视网膜血流的状况可能是又一种能够反映视力恢复情况的结构指标。笔者团队的病例对照研究则发现,IMH患眼脉络膜毛细血管层的FAZ及旁中心凹血管密度均小于对侧健眼及正常对照眼,这两项参数的大小均与IMH最小直径及底径呈负相关关系;经手术治疗裂孔闭合1个月后,脉络膜毛细血管的FAZ由术前4.13mm2提高至4.41mm2,旁中心凹血管密度则由术前的86%提高至91%,但两者均仍低于对侧健眼[41]。由此可知,IMH的发生与发展所致视网膜神经上皮层的不完整,可能影响脉络膜的血流循环;经手术治疗IMH闭合后,脉络膜毛细血管血流经一段时间能够得到一定恢复。量化的脉络膜毛细血管血流参数或许能够从侧面反映IMH的进展情况及预后。

2.视物变形的程度:由于黄斑裂孔造成光感受器细胞排列的改变、视网膜外核层紊乱以及孔缘囊腔的存在等原因,患者常出现视物变形症状。临床上常以阿姆斯勒方格表做定性评估,以M值表对其进行量化。通过手术治疗,裂孔闭合后,上述部分因素得以去除,患者视物变形的程度可显著降低[43-44]。笔者团队通过对53例IMH患者的前瞻性研究发现,通过手术治疗黄斑裂孔闭合后,患者M值表的得分由术前的0.95分显著降低至术后的0.50分,视物变形的程度得到了显著改善;术后M值表的平均得分与术前裂孔最小直径、术前M值表的平均得分及术前视力相关。其中,裂孔最小直径可能较裂孔底径等其他参数能够更好地预测术后视物变形改善的情况[45]。原因可能在于,黄斑裂孔术后其最小直径范围内的光感受器细胞为生长、迁移及重新排列最为显著者,其排列的整齐程度及功能的恢复程度决定视物变形症状的改善程度。因此,视物变形程度能够较好地反映裂孔闭合后黄斑中心小凹处光感受器细胞的排列情况,对于全面评价视功能恢复的情况意义重大。

3.视网膜电图参数:视网膜电图(electroretinogram,ERG)是视网膜电位的综合反映。国内外研究发现,IMH术后裂孔闭合眼的多焦ERG中,中心凹区P1波的振幅可较术前显著提高,且与术后视力呈相关关系,提示ERG可评估术后视网膜功能恢复的情况及视力预后的情况[46-47]。笔者团队对单眼IMH34例患者的研究发现,裂孔闭合后,中心凹及旁中心凹区P波及N1波的振幅从术后3个月至术后6个月时均较术前逐渐恢复;术后3个月时患眼P波的潜伏期较术前一过性延长,至术后6个月时恢复至术前水平。但是,患眼术后的视力与多焦ERG各项参数无相关性,并未发现术前多焦ERG各参数对患者术后的最佳矫正视力有预测意义[48]。另一方面,Ueno等[49]和朱远飞等[50]的研究结果显示,经玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗的IMH患眼,术后裂孔闭合后,其闪光ERG的明视负波的振幅较术前显著降低,提示内界膜剥除、尤其是染色剂辅助内界膜剥除可能对内层视网膜功能产生损害,而此种损害有时并不能为主观视力检测所反映。由此可知,ERG对于IMH术后视功能评估的意义在于其对视网膜不同位置与层次功能反映的客观性,能够作为视力指标的有效补充,全面评价视功能恢复的情况及部分手术操作对视功能的客观影响。

4.视网膜的敏感度:微视野计可对黄斑区视网膜的敏感度进行定量分析。国外的研究结果显示,IMH术后闭合后,患眼黄斑中心8°及2°范围内视网膜敏感度可较术前显著提高,其值与相应随访时间的术后最佳矫正视力呈良好的相关性,甚至在术后长期视力已无显著提高或保持稳定时能够持续提高,显示出对视功能恢复情况评估的长期、有效的价值[51-52]。同时,视网膜的敏感度亦可应用于内界膜剥除操作对以上范围内视网膜功能影响的评估,但内界膜剥除是否对视网膜敏感度造成损害,目前研究结果不一[53-54]。由于黄斑裂孔大小、内界膜剥除的范围不一,它对于视网膜敏感度的影响范围也不同。在评估术后恢复的情况时,应当考虑裂孔大小因素。笔者团队通过对44例IMH眼的分析发现,患眼的黄斑裂孔视网膜敏感度,即黄斑裂孔及其边缘0.5°范围内的平均视网膜敏感度,在经手术治疗裂孔闭合后4个月时较术前水平显著提高;术后4个月时,患者的最佳矫正视力与术前裂孔最小直径、EZ缺损长度、视力、8°视网膜敏感度及2°视网膜敏感度均具有相关关系。见图3A~3C。但仅仅与黄斑裂孔视网膜的敏感度存在线性相关关系,术前黄斑裂孔视网膜的敏感度越高,术后4个月时患者的视力越好[55]。术后1个月时,内界膜剥除范围内视网膜的敏感度为(26.25±2.31)dB;术后4个月时,内界膜剥除范围内视网膜的敏感度为(27.14±2.45)dB,均较术前的(23.46±3.01)dB水平显著提高[56]。因此,依据黄斑裂孔大小和范围不同的视网膜敏感度可能是预测IMH术后患者最佳矫正视力更为准确的指标之一,而恰当的内界膜剥除应当不会对相应区域视网膜的敏感度造成损害。

5.视觉相关的生活质量:上述视功能指标能够反映手术前后黄斑区的功能变化,但难以确切反映IMH患者的生活感受。视觉相关的生活质量,是患者对视功能感受较为全面的主观评价。目前,常以VFQ-25(TheNationalEyeInstitute25-ItemVisualFunctionQuestionnaire)量表进行分析。既往研究结果表明,通过手术治疗使得黄斑裂孔闭合后,患者的VFQ-25量表总分及各亚项得分均可显著提高,且VFQ-25量表得分提高的程度与术后视力呈现较好的相关性[57-58]。笔者团队曾对53例IMH患者进行前瞻性研究,结果显示单纯玻璃体切除联合白内障手术的患者在术后3个月、术后6个月时VFQ-25量表得分逐步提高(术前81分,术后3个月84分,术后6个月86分);术后得分均显著高于术前得分,且其分值与术后视力及视物变形的程度相关。而单纯玻璃体切除术后6个月时VFQ-25量表得分虽较术前提高,但显著低于术后3个月水平(术前82分,术后3个月88分,术后6个月85分);术后得分与此时白内障程度呈负相关关系[59]。由此可知,视觉相关生活质量是视力、视物变形的程度、屈光间质混浊的程度等因素的综合反映。换言之,患者的视功能改善能够显著提高其相关生活质量,而视觉相关生活质量的提高又能够反映视功能的改善。

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