新型冠状病毒感染眼科防护与中西医结合临床

作者:乐投体育国际米兰官方合作     |    时间:2020-02-27     |    浏览:89

乐投体育国际米兰官方合作亢泽峰,男,中共党员。清华大学MPH,中国中医科学院博士,主任医师、教授,博士生导师,博士后合作导师,享受国务院特殊津贴,国家中医药领军人才“岐黄学者",国家中医药管理局重点专科学科带头人、眼表疾病学科带头人、协作组大组组长,北京市复合型中医药学术带头人。现任中国中医科学院眼科医院副院长,《中国中医眼科杂志》(中文科技核心期刊)主编,兼任中华中医药学会眼科分会主任委员,中华中医药学会中医眼科协同创新共同体执行委员会主席,中国医师协会中西结合眼科专委会主任委员,北京中西结合学会副会长兼眼科分会主任委员。国家自然基金项目评审专家,国家科学技术奖励评审专家,国家新药(中药)评审专家,荣获第二届"全国白求恩好医生奖"、全国德技双馨“人民好医生”,优秀共产党员等荣誉,被推荐为中国中医科学院中青年名中医,北京市知名专家。

从事中医、中西医结合眼科疾病临床科研工作近34年,擅治角膜病变,中重度干眼,葡萄膜炎,老年黄斑病变,黄斑水肿,视网膜血管病变,青光眼视神经病变等眼科疑难病,疗效显著。先后主持国家自然科学基金项目、973项目子课题、卫生部重大课题、国家中医药管理局项目等20余项。荣获科技奖8项,省部级研究成果4项,主参编等著作15部,发表论文110余篇,SCI收录6篇,培养硕、博士30人、博士后3人,师带徒12人。

新型冠状病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia,NCP),简称“新冠肺炎”,自2019年12月爆发至今,已由湖北武汉迅速蔓延至全国各地。据中华人民共和国国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫生健康委员会”)最新情况显示,截至2020年2月16日24时全国确诊病例高达57934例,累计死亡病例1770例[1]。经国务院批准,国家卫生健康委员会将NCP现已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。

由于这种2019新型冠状病毒(2019novelcoronavirus,2019-nCoV)在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度情况下存在经气溶胶传播的可能[3],则可能会导致病毒性结膜炎的发生,增加了眼科门诊或急诊医务人员与疑似感染2019-nCoV患者接触的可能,增加了眼科医务工作者职业暴露风险。尤其眼科临床检查及操作需与患者近距离接触,且眼科医务工作者可能存在防护措施不全、防护意识不高等问题,因此,眼科医务工作者成为潜在的高危人群。本文介绍了2019-nCoV感染的诊疗特点,眼科诊疗过程中的防控事宜等进行阐述,以期减少2019-nCoV高发期对眼科医护人员的感染,充分做好防护措施以及在诊疗过程中如何有效应对“新型冠状病毒性结膜炎”。

病原学认为2019-nCoV属于β属冠状病毒。体外分离培养时,2019-nCoV96h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现。该病毒对紫外线和热敏感,56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯已定不能有效灭活病毒。该病毒具有人群普遍易感性,主要通过呼吸道飞沫及密切接触而传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度情况下存在经气溶胶传播的可能[3]。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。发病前14d内武汉及周边旅居史或确诊病例接触史等流行病学特点。

NCP的潜伏期为1~14d,多为3~7d。以发热、干咳、乏力为主要临床表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[3]。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现,部分患者甚至无任何全身症状。实验室检查显示,淋巴细胞计数减少;多数C反应蛋白及血沉升高,降钙素原正常。胸部影像学显示,早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显;鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本实时荧光RT-PCR检测新冠状病毒核酸阳性或病毒基因测序与新型冠状病毒高度同源为确诊依据,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物[3]。

新型冠状病毒性结膜炎典型的临床症状尚无报导,考虑其属于病毒性结膜炎,故其症状及体征可参考病毒性结膜炎。症状如异物感、烧灼感、眼痒、畏光、流泪、疼痛等;体征如结膜充血、水样或浆液性分泌物、乳头增生、滤泡形成、膜和假膜的形成、球结膜水肿、结膜下出血及耳前淋巴结肿大等[4]。如果排除其他类型病毒结膜炎,在当前背景下应高度怀疑冠状病毒性结膜炎,结膜囊分泌物新冠状病毒核酸阳性或病毒基因测序与新型冠状病毒高度同源为确诊依据。由于结膜囊新型冠状病毒检出率低,故建议检测两次以上。若伴有全身症状的患者,应高度怀疑并于发热门诊进一步待查。

随着疫情的发展,出现了很多无症状的感染者,这类患者也可能成为传染源[3],应引起医务工作者的重视,加强无症状感染者的甄别,同时加强医护防护,而眼科结膜炎门诊、眼科急诊则成为重点防护科室。眼科门诊医务工作者在接诊过程中按照标准预防原则,严格遵循《医务人员手卫生规范》进行手卫生管理,做好个人防护、手卫生、环境消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作。同时地方各级卫生健康行政部门指定专人负责辖区内医疗机构的感染防控工作,最大限度减少新型冠状病毒在医疗机构内的传播风险[5]。

医院建立二级预检分诊制。一次预检分诊设在医院门口处,配备体温检测仪,通过测量体温进行发热患者及疑似病例的初筛。二次预检分诊设在门诊大厅入口处,做好每日筛查登记,重点筛查有否武汉居住逗留史,有否接触武汉逗留人员及相关聚会。对于发热病人体温≥37.3℃,有疫区密切接触者以及严重呼吸道感染主诉的患者,指导患者去定点医院排查新冠病毒感染,除急症重症患者暂缓眼科诊疗。

建议患者提前网上预约挂号,尽量避免现场挂号,若现场挂号,患者间距至少1m[6],以避免患者的聚集;对诊室进行统筹安排,增设呼吸道感染门诊、结膜炎感染门诊,应设有专门的隔离观察室,并保持各诊室的良好通风,保证每日开窗通风2次,每次30min[7];保证一医一患一诊室就诊,避免患者间的交叉感染。

问诊过程中医生应与患者保持至少1m的安全距离,不与患者面对面交谈,首先询问患者的武汉旅居史及是否有新冠肺炎确诊患者接触史,再进行常规诊疗;使用电子病历进行病例书写,减少纸质病历接触;使用电子一体化办公,检查结果于电脑查看,减少患者在院内走动;查体时裂隙灯必须安装隔离板,防止分泌物喷溅及气溶胶接触(若物资紧张可用X线胶片代替),避免使用直接眼底镜,尽量减少与患者的近距离接触,以避免交叉感染;做到一患一消毒,每次对每患者进行诊疗的前后必须洗手或消毒液擦拭,患者诊疗完毕用75%酒精纱布消毒裂隙灯及患者接触物品;严格做好医生个人防护及手卫生。需特别注意的是,对于佩戴角膜塑形镜的患者,诊疗医生应告知患者若出现结膜炎的可疑症状时应自行停戴接触镜,同时与医院联系。

诊室消毒:对诊室的消毒尤为重要,在保证良好通风的同时,每天诊疗完毕需对诊室进行紫外线消毒,持续60min,或在关闭门窗、无人、密闭条件下,用0.2%过氧乙酸溶液或500mg/L的二氧化氯溶液,按10ml/m3用量进行气溶胶喷雾消毒,密闭60min后开窗通风。诊室及候诊区的物体表面和地面采用500~1000mg/L含氯消毒剂(拖地)消毒(包括消毒操作台面和裂隙灯等检查设备的台面一次),并做好记录。环境物体表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、呕吐物等污染,先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染,再用2000mg/L含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖30min,再擦拭消毒[8]。

医疗设施消毒:对各种医用设施及医用器械应进行严格消毒,诊区可重复使用器械、器具和物品的消毒,裂隙灯、听诊器等可用75%乙醇消毒;接触式压平眼压计、前房角镜、三面镜的消毒,对于一般患者在使用前,应使用软肥皂清洗检查器具,并于自来水下流水冲洗3~5min后使用。怀疑已被传染病患者使用,或当地有传染病疫情时,应当首先清洗器具,再以75%乙醇消毒后方可使用。但不论采用何种方法消毒,在使用这些器具前均应仔细清除消毒剂,以免酒精等引起暂时性角膜损伤。值得注意的是,非接触眼压计是现在眼科临床广泛应用的一个眼压计,是使用喷气式的非接触方式。测量过程中眼表泪液在气压的冲击下,会形成气溶胶粒子,存在交叉感染的风险,所以每测量一个病人都应使用酒精喷雾消毒一次,设备测量空间要保持通风,不同患者的检查要保持一定间隔时间,同时定期吹风,避免患者间的交叉感染。

除了医务人员个人防护及医院的严格防控,对新冠肺炎的宣传必不可少,应在医院显著位置进行新型肺炎预防知识的宣传,医务人员多种方式询问、提醒和告知加强预防的重要信息,主要包括近期有无发热、感冒等病史;近期是否有接触感冒和发烧的人员,尤其是外地归来人员。提醒疑似患者症状为发热,乏力,呼吸道症状以干咳为主,并逐渐出现呼吸困难等,有职业史、疫区旅游史、海鲜市场暴露史、群聚史。做到良好的宣传有助于患者自查并减少医患接触及患者的聚集。

国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[9],明确提出新型冠状病毒感染的肺炎属于中医“疫病”范畴,辨证论治,并在疾病的治疗过程中不断优化治疗方案,为新型冠状病毒肺炎的防治做出了重要贡献,其中北京地坛医院救治新冠肺炎临床数据显示:单用中药加对症治疗有效率87.5%,中西医结合有效率92.3%,这体现了中医药防控该病的优势。中药在抑制疫毒、调畅机体、保存正气起到了重要的作用。《黄帝内经》云:“正气存内、邪不可干”“阴平阳秘,精神乃治”。任何疾病的发生及发展都取决于正、邪双方的盛衰。人之所以易感外邪,是源于正气不足,卫外不固,抗御外邪能力减弱,易致病邪侵袭。当人体脏腑功能正常,正气旺盛,卫外固密,外邪难侵,内邪难生,阴平阳秘,则无以致病。中医“治未病”思想重视中医药对人体正气的扶持,任何疫病的预防,都当以扶正为本。目前新冠肺炎出现脾虚湿盛、化热伤阴、阴虚肺燥、燥湿相兼的病机转化。根据扶正祛邪治则,治法以益气固表、健脾祛湿、清透肺热为主。参考北京市中医管理局推荐方案,根据气候变化以及疫情动态变化,专家组讨论后修改更新了新冠肺炎预防方药(可代茶饮):生黄芪9g、炒白术6g、麦冬6g、防风6g、金银花6g、菊花3g、藿香3g,7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。该方可予医务工作者日常饮用以提高自身免疫力,预防新冠病毒的感染。

作为眼科医务工作者除了要了解疑似患者全身症候外,还需重点关注患者的眼科症状。如出现结膜炎,并确诊为新型冠状病毒潜伏期或新型冠状病毒肺炎的,应确诊为“新冠状病毒性结膜炎”归属中医“天行赤眼”“天行赤目”[10]范畴,病因为时气流行,疫毒之邪侵凌于目,湿毒蕴结,内外合邪交攻于目而发,致白睛红赤,相互传染,广泛流行的眼病,临床常表现为双眼同患,患眼碜涩灼痛、怕热羞明,刺痒交作,热泪如汤,有眵不多,白睛红赤,视力尚好,若病情迁延可致黑睛生翳,可兼见恶寒发热、头痛身楚,鼻塞流涕等候,治法为健脾和胃,清热解毒,祛风明目,并根据临床辨证论治,随证加减。

此外,眼科局部用药尤为重要。一旦确诊,主要以全身中西医结合综合治疗为主,建议眼部可应用滴眼液治疗,如干扰素滴眼液、0.1%利巴韦林滴眼液、0.15%更昔洛韦凝胶点眼治疗[11];如合并细菌感染需联合应用抗生素滴眼液,有研究表明糖皮质激素类滴眼液可减轻患者症状并缩短病程[12],但鉴于新冠肺炎对于激素使用的指导,临床建议慎用糖皮质激素滴眼液;鱼腥草滴眼液[13-14]及复方熊胆滴眼液[15]也可用于新型冠状病毒性结膜炎的辅助治疗。若患者局部症状较重,冷敷治疗及蒲公英煎水局部熏洗也有助于缓解患者局部症状。通过中西医结合治疗,以期达到缓解或治愈患者眼部病证的效果。

疫情面前,医务工作者在保证高质量诊疗的同时,一定要重视心理调节,保持良好的心理状态,才能更好地防控自身的感染。《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》中指出,当出现“疲劳和紧张,甚至耗竭,焦虑不安、失眠、抑郁、悲伤、委屈、无助、压抑、面对患者死亡挫败或自责。担心被感染、担心家人、害怕家人担心自己。过度亢奋,拒绝合理的休息,不能很好地保证自己的健康等”心理状态时,需要进行及时的心理干预。其干预原则为:定时轮岗,自我调节,有问题寻求帮助[16]。

为了更好地完成对疑似患者的诊疗服务,对其心态的了解及干预也至关重要。此类患者可能存在“侥幸心理、躲避治疗、怕被歧视,或焦躁、过度求治、频繁转院等”心理。医务工作者应对其进行心理干预,干预原则为:及时宣教、正确防护、服从大局、减少压力。干预措施为:(1)政策宣教、密切观察、及早求治;(2)为人为己采用必要的保护措施;(3)服从大局安排,按照规定报告个人情况;(4)使用减压行为、减少应激。

以上为针对新冠肺炎眼科医务工作者进行新冠状病毒感染防护及中西医防控诊疗的一些建议,眼科医务工作者在诊疗过程中应保持环境卫生、做好正确的个人防护,所有医疗机构必须确保其工作人员接受了正确的培训,并且能够严格执行防控措施,才能有效防控院内感染。谨以此文能为各位同仁提供临床参考,向战斗在疫情一线的各位医学同仁致敬。

[11]VARUDM,RHEEMK,AKPEKEK,etal.ConjunctivitisPreferredPracticePattern®[J].Ophthalmology.2019,126(1):94-169.

[12]HOLLANDEJ,FINGERETM,MAHFS.UseofTopicalSteroidsinConjunctivitis:AReviewoftheEvidence[J].Cornea,2019,38(8):1062-1067.

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